ביטוח תאונות אישיות - כל מה שחשוב לדעת

מה זה ביטוח תאונות אישיות? האם כדאי?

ביטוח תאונות אישיות הוא מוצר שבא לכסות מצב שבו המבוטח חווה תאונה, ובעקבותיה הוא מאבד הכנסה, נאלץ להוציא כסף על טיפולים רפואיים, סובל מנכות או אף נפטר. הביטוח נרכש באופן ישיר מחברת ביטוח או דרך סוכן, והוא יעניק פיצויים במקרה של נכות שנגרמה עקב תאונה, נזקים פיזיים ומוות. 

את הביטוח הזה רוכשים כהשלמה לביטוחים אחרים שיש ברשותנו – ביטוח חיים, ביטוח בריאות, ביטוח משכנתא וכדומה. ההיגיון הוא שמירה על יכולת ההשתכרות והחזר הלוואות, גם במקרה של אובדן היכולת לעבוד כתוצאה מתאונה – שאינה נספרת כתאונת עבודה או תאונת דרכים. 

מהי תאונה אישית? כפי שצוין, התאונות שמכוסות בביטוח תאונות אישיות הן אלה שאינן עונות על הגדרה של תאונות עבודה או תאונות דרכים. גם מחלה, אפילו אם היא גורמת לנזק חיצוני כמו צליעה או עיוורון, לא תיחשב כתאונה אישית לצורכי ביטוח. כל חברת ביטוח שמוכרת ביטוח תאונות אישיות מגדירה באופן מעט שונה את מהותה של תאונה אישית, אך כמעט בכל הפוליסות תופיע ההגדרה כדלקמן: 

"תאונה היא חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד-פעמי ושאינו צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמיידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת"

חשוב לדעת! לאורך השנים נוצרה מחלוקת בין מבוטחים לבין חברות הביטוח בכל הנוגע להגדרת הנזק שנגרם עקב תאונה. לכן במרבית הפוליסות יצוין באופן מפורש שפגיעה מילולית, פגיעה פיזית מזערית או נזק נפשי עקב תאונה – לא ייחשבו כתאונה לצורכי פיצויים.

הסדרת תחום ביטוח תאונות אישיות

ענף ביטוח התאונות האישיות ידע עליות ומורדות – מתחום חדשני שנועד לסגור חורים בין הביטוחים השונים, הוא נהפך למצער לשטח הפקר. במשך שנים יצא לביטוח תאונות אישיות שם רע, שכן סוכנים היו מוכרים אותו באגרסיביות למבוטחים שבמקרים רבים לא היו צריכים אותו – תחת כסות של "הרחבת ביטוחים". גם הכיסויים עצמם לא היו אחידים בין החברות השונות. 

בנוסף, מחלוקות רבות נוצרו סביב הפיצויים: מה נחשבת תאונה ומה לא – האם למשל, כווייה מעקיצת מדוזה ברגל, שמתפתחת לזיהום שגורם לנזק בלתי הפיך – היא תאונה? האם הנזק הנפשי שנגרם לאדם שנפל מגג ונפצע, נחשב לנזק שגרמה התאונה?  ועוד שאלות רבות. הבעיה נוצרה ביום שבו המבוטח רצה להפעיל את הפוליסה ולקבל פיצויים – ובמקרים רבים מדי חברות הביטוח היו מתנערות מחובתן. 

מסיבות אלו ונוספות, באמצע שנת 2020 הוציאה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון הוראות חדשות הנוגעות למכירה ושיווק של פוליסות ביטוח תאונות אישיות (חוק ביטוח תאונות אישיות בעגה העממית). לפי ההוראות החדשות, ה"אותיות הקטנות" וההחרגות יסולקו מהפוליסות החדשות; הכיסויים יוגדרו במדויק (מוות, אשפוז, נכות, שברים, כוויות וימי החלמה); הפרמיה החודשית לא תיגבה באופן בלתי פוסק, אלא חברת הביטוח תצטרך לחדש את הביטוח מדי שנתיים מול המבוטח (בדומה לביטוח רכב); ונציגים יהיו חייבים להסביר למבוטחים הפוטנציאליים שמדובר בפוליסה נפרדת ולא "הטבה" או "הרחבה". 

במאי 2021 היו אמורות להתחיל להימכר הפוליסות תחת התנאים החדשים. ואולם, חברות הביטוח לא גיבשו מוצרי ביטוח תאונות אישיות שענו על תנאי רשות שוק ההון. לכן, במאי 2021 נפסקה זמנית המכירה של ביטוחי תאונות אישיות (שכן הרשות אסרה על מכירה של פוליסות שאינן עומדות בתנאים החדשים). נכון ל-2023, שתי חברות ביטוח – הראל ו- AIG – גיבשו פוליסות ביטוח תאונות אישיות שעומדות בתנאים החדשים. 

חשוב לדעת! אם יש ברשותכם ביטוח תאונות אישיות "ישן" שנמכר לכם לפני מאי 2021 – הפוליסה שרירה וקיימת, וחברת הביטוח עדיין מחויבת לכסות אתכם במקרה של תאונה. הפסקת מכירת הפוליסות לא השפיעה על הביטוחים הקיימים. 

מה מכסה ביטוח תאונות אישיות?

עד להתערבות ולרפורמה שהציעה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ב-2020 – ביטוח תאונות אישיות היה מוצר גמיש (אולי גמיש מדי), שאיפשר לחברות הביטוח לקבוע את תמהיל הכיסויים והפיצויים באופן חופשי למדי. 

סכומי הפיצויים הם קבועים, והם מצוינים באופן פרטני עבור כל מקרה ביטוחי בפוליסה הנמכרת. אופן חישובי הפיצוי עבור כל מקרה ביטוחי מושפע מחומרת התאונה והנזק הגופני, וגם הוא מצוין בתנאי הפוליסה. 

לאחר החלת הרפורמה, הפוליסות שיורשו להימכר החל מ-2021 תחת ההגדרה של ביטוח תאונות אישיות, יכללו כיסויים למקרים הבאים לפחות (פוליסה מקיפה) לפי הוראות רשות שוק ההון:

• שבר – החברה תפצה את המבוטח בשל שבר בעצם שחל כתוצאה מתאונה. סכום הפיצוי ישתנה בהתאם למידת הפגיעה בתפקוד שהשבר גורם למבוטח: למשל, שבר בזרת ישפיע פחות מאשר שבר בעצם האגן. 
• נכות – במידה והתאונה קיבעה מצב של נכות אצל המבוטח, הפוליסה תספק פיצוי. גובה הפיצוי במקרה של נכות משתנה בהתאם לאחוזי הנכות, הפגיעה בתפקוד, האיבר הנכה ועוד.
• אשפוז – במידה והמבוטח נאלץ להתאשפז במחלקה בבית חולים או בשיקום ערב התאונה, הפוליסה תפצה אותו בהתאם לכמות הימים ששהה באשפוז – סכום ספציפי לכל יום באשפוז. חלק מהפוליסות מציינות מינימום ימי אשפוז, לפני שמופעל הפיצוי. 
• כוויה – כוויה שנגרמה עקב תאונה כלולה גם היא כמקרה ביטוחי ברוב פוליסות ביטוח התאונות האישיות שנמכרו. גם כאן סכומי הפיצויים יקבעו לפי חומרת הכוויה: דרגת הכוויה (ישנן ארבע דרגות לכוויות, דרגה 1 הקלה ביותר בשכבת העור החיצונית, ועד דרגה 4 החמורה ביותר שפוגעת בשרירים ועצמות); ואחוזי שטח העור שבהם התרחשה הכוויה. 
• ימי החלמה – במקרה של תאונה שדורשת טיפול רפואי, סביר יהיה להניח שהמבוטח יאלץ להיעדר מעבודתו עבור הטיפול, האשפוז או ההחלמה בבית. עבור ימי העבודה האלה ביטוח תאונות אישיות יספק פיצוי.
• מוות – במידה והתאונה שהתרחשה גרמה חלילה למותו של המבוטח, פוליסת ביטוח התאונות האישיות תפעל בדומה לביטוח חיים, ותעניק פיצוי למוטבים שהמבוטח הגדיר בפוליסה מבעוד מועד, ובסכום שהגדיר. 

חשוב לדעת! פיצויים שמתקבלים מפוליסת ביטוח תאונות אישיות אינם משפיעים ואינם מושפעים מפיצויים, גמלה או שירות שמתקבלים במקביל ועבור אותו מקרה ביטוחי ממקורות אחרים: ביטוחי חיים, ביטוחי בריאות, דמי ביטוח לאומי וכיו"ב. 

חשוב לדעת! רוב מוחלט של הפוליסות בביטוח תאונות אישיות יכסו מקרים ביטוחיים גם במדינה זרה. הדבר אינו מייתר את הצורך בביטוח נסיעות לחו"ל, אך כך יוצעו פיצויים גם במקרה של תאונה אישית המתרחשת בחו"ל.