ביטוח בריאות – משלים שבן או כיסוי מהשקל הראשון?

מאת:  שרי גורסמן – מנהלת מוצר באגף בריאות וחיים AIG

מערכת הבריאות הציבורית בישראל נחשבת לאחת המתקדמות והטובות בעולם והיא מדורגת תדיר במקום גבוה במדדים בינלאומיים שונים. היא מבוססת על תקצוב ממשלתי וכוללת סל שירותים רחב, מסובסד ומגוון המאפשר לכל אזרח במדינה לקבל טיפול רפואי איכותי. הכיסוי הרפואי הבסיסי ניתן לכל אזרח דרך אחת מארבע קופות החולים. לצד זה, רבים בוחרים להרחיב את הכיסוי הבסיסי באמצעות רכישה של פוליסת בריאות דרך קופות החולים או חברות הביטוח.

בשנים האחרונות חלו מספר רפורמות בתחום ביטוחי הבריאות. בשנת 2016 נכנסה לתוקף רפורמה שכללה שינויים מהותיים בביטוחי הבריאות ואפשרה להשוות בצורה קלה בין הפוליסות השונות. בשנת 2023 נכנסה לתוקף רפורמה נוספת שקבעה היררכיה ברורה בביטוחים הבריאות הפרטיים ושמה דגש על מעבר מפוליסות בריאות בהן קיים כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון לכיסוי משלים שירותי בריאות נוספים (שב"ן).

הפערים בין ביטוח פרטי לעומת ביטוח בקופות החולים 

הכיסוי הבריאותי הבסיסי בישראל ניתן לכל אזרח דרך קופות החולים שמציעות בעצמן הרחבות בתשלום נוסף. לפי הנתונים, מרבית הציבור בישראל, כ-80%, בוחר להרחיב את הרובד הבסיסי כך שיכלול גם ניתוחים פרטיים, טיפולי שיניים, תרופות שונות בהשתתפות עצמית מופחתת ועוד. הרחבה זו מבוצעת, כאמור, דרך קופות החולים, היא מכונה שב"ן, ונבדלת מביטוח הבריאות הפרטי שנרכש דרך חברות הביטוח.

מדוע כ-40% מהציבור בישראל בוחר בביטוח בריאות פרטי ולא מסתפק בביטוח שב"ן דרך קופות החולים? 

ביטוחי הבריאות הפרטיים מספקים מענה רחב בתחום הקטסטרופות הרפואיות וכוללים השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל הבריאות וניתוחים בחו"ל. בנוסף, ביטוחי הבריאות הפרטיים במרבית המקרים כוללים מגוון אפשרויות לביטוח ניתוחים, גם כיסויי ניתוחים שמשלימים את הכיסוי של קופות חולים, וכן אפשרות  לייעוץ רפואת מומחים וטיפולים ובדיקות הדמייה בזמינות מהירה ונגישות גבוהה ביחס לשירותים המסופקים בקופות החולים.. יתרה מכך, בחברות ביטוח מסוימות אין רשימת הסדר של רופאים מנתחים וניתן לבחור במקרה של ניתוח בכל רופא מנתח ללא הגבלה.

זאת ועוד, ביטוח בריאות פרטי מעמדו כחוזה בין המבוטח לבין חברת הביטוח. בניגוד למסלולי הביטוח בקופות החולים הניתנים לשינוי ועדכון תדיר באופן חדד צדדי ובהתאם לתנאים ואילוצים שונים, ביטוח בריאות פרטי מחייב את חברת הביטוח לכל אורך תקופת הביטוח בכפוף להוראות החוק, עניין שמעניק שקט נפשי למבוטחים ובטחון גם לטווח הארוך. עם זאת, ביטוח פרטי מחייב חיתום רפואי במועד ההצטרפות לביטוח, מה שלא נדרש במסגרת הביטוח בקופות החולים. 

משלים שב"ן או כיסוי מלא מהשקל הראשון?

ברובד הביטוח הפרטי ניתן להבחין בין ביטוח ניתוחים בישראל "משלים שב"ן" לבין ביטוח ניתוחים הכולל כיסוי מ"השקל הראשון". במקרה של כיסוי משלים שב"ן על המבוטח למצות תחילה את זכאותו דרך שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים. במקרה של כיסוי מלא ומורחב מסוג "השקל הראשון", הפוליסה תכסה את מלוא עלות ההוצאות בגין ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח וללא קשר לכיסוי השב"ן של המבוטח.

מטבע הדברים, עלות ביטוח משלים שב"ן תהיה זולה ביחס לכיסוי מהשקל הראשון, שכן הוא אינו כולל כפל ביטוחי והוא נשען תחילה על רובד השב"ן של קופות החולים. עם זאת, כיסוי מהשקל הראשון יבטיח ברוב המקרים טיפול מהיר יותר והתנהלות ישירה מול חברות הביטוח,  עניין שעשוי לחסוך את זמני ההמתנה האופייניים דרך קופות החולים. בעקבות הרפורמה האחרונה, מבוטחים רבים נדרשים כעת להחליט האם לעבור לפוליסת ברירת המחדל החדשה – משלים שב"ן – או לבחור בפוליסה המעניקה כיסוי מ"השקל הראשון". התשובה, כמו תמיד, תלויה במאפיינים ובצרכים של המבוטח ומחייבת בדיקה אישית מעמיקה.