מהו ביטוח מחלות קשות?
ביטוח מחלות קשות הוא כיסוי שיכול להירכש כחלק מביטוח בריאות פרטי. זוהי פוליסה העומדת בפני עצמה, והיא מבוססת על מנגנון של פיצוי חד-פעמי בסכום קבוע מראש, בכל מקרה שבו לוקה המטופל באחת מרשימה ארוכה של מחלות שכלולות בביטוח. הדבר דומה לביטוח חיים, שגם הוא מתבסס על סכום פיצוי חד-פעמי.
עם זאת, במקרה של ביטוח מחלות קשות, סכום הפיצוי לא נקבע על ידי המבוטח אלא על ידי חברת הביטוח. לרוב, הסכום הזה יתבסס על הכפלת המשכורת החודשית של המבוטח פי 2 או פי 3. כלומר, אדם שמכניס 15,000 שקלים בחודש, הסכום שינקב עבורו כפיצוי יהיה 45-50 אלף שקלים. ההיגיון מאחורי קביעת הסכום משקף את התפקיד של הביטוח – להוות "גשר" כלכלי עבור מבוטח שלקה במחלה קשה.
במקרה של אובדן היכולת לעבוד, ביטוח "אובדן כושר עבודה" שכלול בחיסכון הפנסיוני יעניק למבוטח ולמשפחתו קצבה חודשית, שאמורה לכסות את צרכיו. בדומה לכך, המבוטח עשוי להיות זכאי לקצבה מהביטוח הלאומי. ואולם, קבלת זכויות אלה לוקחת זמן – ברוב המקרים בסביבות 3 חודשים – ובין גילוי המחלה לבין קבלת הסטטוס של אובדן כושר עבודה, יש צורך במימון היומיום.
לשם כך, וכן לשם מימון ההוצאות הרפואיות הראשוניות, נועד הסכום החד-פעמי שניתן במסגרת ביטוח מחלות קשות.
למה ביטוח מחלות קשות הוא חשוב?
ביטוח מחלות קשות הוא סוג של ביטוח המעניק הגנה כלכלית ליחידים במקרה של מחלה קשה. בעת הפעלת הפוליסה, הביטוח משלם סכום חד פעמי במידה והמבוטח מאובחן כחולה במחלה קשה המכוסה במסגרתה, בהתאם לרשימת מחלות שנקבעת מראש. ביטוח זה יכול לספק שקט נפשי ליחידים ולמשפחותיהם בתקופה קשה מאוד, ולאפשר להם להתמקד בהחלמה ולא בדאגות כלכליות.
קשה להפריז בחשיבותו של ביטוח מחלות קשות: למחלה קשה יכולה להיות השפעה משמעותית על חייו של אדם, הן פיזית והן כלכלית. עלויות הטיפול הרפואי, וכן כל ההוצאות הנלוות כגון נסיעות, לינה ואובדן הכנסה, יכולות להצטבר במהירות. ביטוח מחלות קשות מספק תשלום חד פעמי שיכול לסייע בכיסוי עלויות אלו ולספק יציבות כלכלית בתקופה מאתגרת.
ביטוח מחלות קשות יכול להיות שימושי במיוחד עבור אנשים שיש להם ילדים ובני זוג שתלויים בהם כלכלית, או שיש להם התחייבויות כספיות משמעותיות, כגון משכנתא או חובות אחרים. במקרה של מחלה קשה, ייתכן שיהיה קושי לגשר על תקופה ללא הכנסה, והתשלום שמתקבל מהפוליסה יכול לסייע בכיסוי הוצאות שוטפות ולהגן כלכלית על המבוטח ולמשפחתו.
אילו מחלות הן הנפוצות ביותר שאותן מכסה ביטוח מחלות קשות?
לפי נתוני האגודה למלחמה בסרטן, כ-30,000 חולי סרטן מאובחנים מדי שנה בישראל, וכ-11,000 נפטרים מהמחלה מדי שנה. סרטן הוא הגורם המוביל לתביעות מחלות קשות, והטיפול במחלה עלול להיות יקר וארוך. ביטוח מחלות קשות יכול לספק תמיכה כספית לכיסוי עלויות רפואיות, כמו גם הוצאות אחרות כגון נסיעות ולינה לצורך טיפול.
לפי נתוני משרד הבריאות, סיבת המוות השנייה השכיחה ביותר בישראל אחרי סרטן היא מחלות לב והתקפי לב. זהו מקרה נוסף בו ביטוח מחלות קשות יכול להועיל – במקרה של התקף לב או שבץ מוחי. מצבים אלו עלולים לגרום לנזק משמעותי לבריאותו של הפרט ולרוב דורשים טיפול רפואי ושיקום מתמשכים. התשלום החד פעמי מביטוח מחלות קשות יכול לסייע בכיסוי עלויות אלו.
ביטוח מחלות קשות יכול להיות שימושי גם עבור אנשים שעובדים בעיסוקים במתח גבוה או בסיכון גבוה. אנשים אלה עשויים להיות מועדים יותר לסוגים מסוימים של מחלות או מצבים, כגון מחלות לב או סרטן.
אילו כיסויים כלולים בביטוח מחלות קשות?
ביטוח מחלות קשות הוא אחד הרכיבים שניתן להוסיף לביטוח בריאות פרטי. כלומר, לא ניתן לרכוש ביטוח מחלות קשות דרך שירותי הבריאות של קופות החולים, ואף לא דרך שב"ן של קופות החולים.
ביטוח בריאות פרטי נרכש באופן אישי על ידי פניה לסוכן ביטוח או לאחת מחברות הביטוח, או באופן קבוצתי מטעם מקומות עבודה מסוימים. ביטוח זה מכיל שירותים וכיסויים שאינם ניתנים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או השב"ן, כאשר הרכב הכיסויים והתשלום החודשי אותו משלם המבוטח משתנים ממבוטח למבוטח, בהתאם לתנאים הנהוגים בכל חברה וביחס לצרכי הלקוח ולנתוניו הרפואיים.
הביטוחים והכיסויים הניתנים במסגרת ביטוח בריאות פרטי כוללים בין השאר ביטוח מחלות קשות, ביטוח ניתוחים וטיפולי חירום המהווה ביטוח נפוץ במיוחד ומכיל פוליסה אחידה בכל חברות הביטוח, טיפולים הניתנים בחו"ל, טיפולי שיניים וביטוח תאונות אישיות.
רכישת ביטוח רפואי פרטי, עם או בלי כיוסי למחלות קשות, מותנית בביצוע חיתום – כלומר, בחינת המצב הרפואי של המבוטח. במצבים מסוימים, חברת הביטוח רשאית שלא לבטח אדם בשל מצבו הרפואי או להתנות את קיום הביטוח בתנאים מסוימים.
ביטוח מחלות קשות מבוסס על הענקת סכום פיצוי חד-פעמי למבוטח בעת גילוי של אחת מעשרות מחלות המצוינות ברשימה הכלולה בפוליסה.
חשוב לדעת! מבוטח אחד יכול להיות מבוטח תחת שתי פוליסות ביטוח מחלות קשות או יותר, ובעת גילוי מחלה הוא זכאי לקבל את סכומי הפיצוי הנקובים בכל הפוליסות במקביל.
רשימת המחלות שנכללות תחת ההגדרה של מחלות קשות לצורכי פיצויים משתנה מחברת ביטוח אחת לאחרת, ומשתנה באופן שנתי בהתאם לשכיחות של מחלה כזו אחרת באוכלוסייה. עם זאת, ישנן כמה מחלות שאותן מחייב הרגולטור לכלול בכל פוליסת ביטוח מחלות קשות (על פי חוזר עריכת תוכנית לביטוח מחלות קשות, אוגוסט 2013, רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון). מעבר לכך, כל חברה מייצרת עבור מבוטחיה את הרשימה הסופי.
המחלות שאותן מכסה כל פוליסת ביטוח מחלות קשות, לפי חוק:
- סרטן
- ניתוח מסתמי לב
- התקף לב
- ניתוח מעקפים
- שבץ מוחי
- ניתוח אבי העורקים
- טרשת נפוצה
- קרדיומיופטיה (ליקוי בשריר הלב)
מעבר לכך, בכל חברה קיימת רשימה מורחבת של מגוון מחלות אחרות שמכוסות על ידי הביטוח. בדרך כלל מדובר על 50-100 מחלות, נדירות יותר ופחות. אספנו כאן מדגם מייצג של מחלות מכלל חברות הביטוח,
אילו מחלות חברות הביטוח מכסות מעבר לרשימת החובה?
- אובדן דיבור
- חירשות
- עיוורון
- השתלת מח עצמות
- סוכרת נעורים עד גיל 20
- אי ספיקת כבד פולמיננטית
- אי ספיקת כליות סופנית
- טיפול במפרצת מוחית
- עמילואידוזיס ראשונית
- איבוד גפיים
- יתר לחץ דם ריאתי ראשוני
- פגיעה מוחית מתאונה
- אילמות
- כוויות קשות
- פרקינסון
- אנמיה אפלסטית חמורה
- מחלת כבד סופנית (שחמת)
- צפדת (טטנוס)
- גידול שפיר של המוח
- מחלת ריאות חסימתית כרונית
- פוליו (שיתוק ילדים)
- דיסטרופיה שרירית
- מצב רפואי חמור ובלתי הפיך
- שיתוק (פרפלגיה, קוודריפלגיה)
- דלקת קרום המוח
- ניוון שרירים
- איידס
- דלקת מוח
- ניוון שרירים ALS
- השתלת איברים
- סוכרת נעורים עד גיל 18
- תשישות נפש
סכום הפיצוי
בעת גילויו של אחד מהמצבים הרפואיים שהוזכרו כאן, לאחר שהוכח רפואית שהאדם לוקה באותו מצב רפואי, יהיה זכאי המבוטח לקבלת פיצוי כספי חד פעמי מחברת הביטוח. למעשה, ביטוח מחלות קשות הוא "קופה" הונית פטורה ממס, שממתינה עד ליום פקודה כזה.
סכו הפיצוי נקבע על ידי חברת הביטוח במעמד ניסוח הפוליסה, והוא מתבסס ברוב המקרים על הערכת הצורך הכספי הראשוני של אדם בעת גילוי מחלה. ההוצאות הרפואיות עצמן, והן הבטחת ההכנסה שמקרה של אובדן כושר עבודה או היעדרות ממושכת מהעבודה – יכוסו על ידי ביטוחי הבריאות והביטוח הפנסיוני, בהתאמה. ואולם הזכאות לאלה מתרחשת רק לאחר כמה חודשים מרגע גילוי המחלה.
לכן סכום הפיצוי מחושב עבור כיסוי כספי לאותם חודשים – 2-3 חודשים. את התקופה הזו מכפילים בגובה המשכורת של המבוטח, וזהו סכום הפיצוי. כלומר, אדם שמכניס 15,000 שקלים בחודש, הסכום שינקב עבורו כפיצוי יהיה 45-50 אלף שקלים. ההיגיון מאחורי קביעת הסכום משקף את התפקיד של הביטוח – להוות "גשר" כלכלי עבור מבוטח שלקה במחלה קשה.
התגלתה מחלה, התקבל פיצוי. מה קורה לכיסוי הביטוחי?
נניח מצב שבו שאצל מבוטח תחת כיסוי ביטוח מחלות קשות מתגלה גידול סרטני, חלילה. המבוטח מקבל מחברת הביטוח את כלל סכום הפיצוי שלו היה זכאי. ואולם לצערנו, מחלות רבות שבות ומופיעות גם לאחר החלמה מהן, ובמקרים אחרים מחלות אחרות עלולות להופיע אצל המבוטח בעתיד. מה קורה לפוליסה במקרה כזה?
ישנן חברות ביטוח שיציינו שמרגע קבלת הפיצוי, הפוליסה שהיתה קיימת חדלה מלפעול, שכן המבוטח מיצה את הכיסוי המוצע. במצב כזה, במידה והמבוטח מעוניין להמשיך להיות מכוסה בביטוח מחלות קשות, יהיה עליו לרכוש פוליסה חדשה, לאחר עדכון של מצבו הבריאותי בשאלון הרפואי.
ישנן חברות שמציעות המשכיות בפוליסה – כלומר, לאחר מימוש סכום הפיצוי עקב גילוי מחלה, המבוטח ממשיך להיות מכוסה תחת הפוליסה. כך, במקרה של חזרת המחלה או הופעת מחלה אחרת הכלולה ברשימה – הוא יהיה זכאי לפיצוי שוב. עם זאת, סכום הפיצוי השני יהיה כנראה פחות מהפיצוי הראשון, אך כך גם הפרמיה החודשית החדשה.
