מה זה ביטוחי בריאות ומה ההבדל בין סוגי הביטוח השונים?
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל, כל אזרח במדינה זכאי לביטוח בריאות חובה המסופק על ידי קופות החולים השונות ומכיל מגוון רחב של שירותים רפואיים ציבוריים לרווחת התושבים, הניתנים במסגרת סל הבריאות. שירותים אלו כוללים בין השאר – רכישת תרופות הכלולות בסל הבריאות תמורת תשלום מסובסד או השתתפות עצמית נמוכה, ביקור אצל רופא משפחה או רופאים מקצועיים הפועלים במסגרת קופת החולים, או מתן שירותי חירום רפואיים במידת הצורך.
כל אזרח במדינה מחויב לשלם עבור ביטוח בריאות ממלכתי, בין אם מדובר בשכירים, עצמאיים או מובטלים, כאשר התשלום עצמו נגבה מדי חודש על ידי ביטוח לאומי.
לצד זאת, על מנת לאפשר לאזרחים להנות משירותים רפואיים נוספים, קופות החולים מציעות עבור לקוחותיהן ביטוח משלים המכונה שב"ן, המכיל שירותים נוספים שאינם נכללים בביטוח החובה תמורת תשלום נוסף, כמו חדר פרטי בבית חולים או הליכים רפואיים מסוימים. עם זאת, השירותים המוצעים במסגרת השב"ן כפופים למגבלות של שירותי הבריאות הציבוריים ואינם כוללים שירותים נוספים וחשובים המוענקים במסגרת ביטוחי בריאות פרטיים הניתנים באופן חיצוני על ידי חברות הביטוח בישראל, כמו קיצור תורים, כיסוי נרחב עבור ניתוחים והשתלות בחו"ל, או קבלת תרופות אשר אינן נכללות במסגרת סל הבריאות.
ביטוח בריאות פרטי נרכש באופן אישי על ידי פניה לסוכן ביטוח או לאחת מחברות הביטוח, או באופן קבוצתי מטעם מקומות עבודה מסוימים. כאמור, ביטוח זה מכיל שירותים וכיסויים אשר אינם ניתנים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או השב"ן, כאשר הרכב הכיסויים והתשלום החודשי אותו משלם המבוטח משתנים ממבוטח למבוטח, בהתאם לתנאים הנהוגים בכל חברה וביחס לצרכי הלקוח ולנתוניו הרפואיים. כך שכל מבוטח רשאי לבצע השוואה של ביטוחי בריאות ולרכוש את הביטוח המתאים לו ביותר, בהתאם ליכולותיו הכספיות ונתוניו הרפואיים. הביטוחים והכיסויים הניתנים במסגרת ביטוח בריאות פרטי כוללים בין השאר - ביטוח מחלות קשות, ביטוח ניתוחים וטיפולי חירום המהווה ביטוח נפוץ במיוחד ומכיל פוליסה אחידה בכל חברות הביטוח, טיפולים הניתנים בחו"ל, טיפולי שיניים וביטוח תאונות אישיות.
יחד עם זאת, חשוב לציין כי רכישת ביטוח פרטי מותנית בביצוע חיתום – כלומר, בחינת המצב הרפואי של המבוטח. שכן, במצבים מסוימים, חברת הביטוח רשאית שלא לבטח אדם בשל מצבו הרפואי או להתנות את קיום הביטוח בתנאים מסוימים.
ביטוח בריאות פרטי – מה היתרונות שלו, האם כדאי?
אמנם קופות החולים בישראל מציעות ביטוחים רפואיים משלימים (שב"ן) בנוסף לביטוח בריאות ממלכתי הניתן עבור כל אזרחי המדינה על פי חוק. אך מאחר שהן כפופות להנחיות ורגולציות מסוימות, אין באפשרותן להעניק שירותים רפואיים חשובים אשר עשויים להיות קריטיים במצבים מסוימים כמו – תרופות וטיפולים מאריכי חיים וכיסוי רפואי עבור תרופות שאינן נמצאות בסל הבריאות. בנוסף, רכישה של ביטוח בריאות פרטי טומנת בחובה יתרונות חשובים נוספים שחשוב לדעת וביניהם:
קיצור זמני המתנה לניתוחים והשתלות
באמצעות רכישה של ביטוח בריאות פרטי ניתן לקבל שירותים מסוימים באופן מהיר ונגיש יותר, לעומת קופות חולים המוגבלות מראש למועדים ותאריכים מסוימים. מדובר בפרמטר חשוב ביותר, במיוחד כאשר מדובר במצבים מורכבים ומסכני חיים המצריכים טיפול דחוף.
ניתוחים וטיפולים נוספים בחו"ל
התקצוב הניתן עבור שירותים אילו על ידי השב"ן הינו חלקי ביותר. מה גם שאותם ביטוחים משלימים הניתנים על ידי קופות החולים כוללים סייגים רבים ואינם מכסים עלויות רבות הכרוכות בביצוע פרוצדורות רפואיות בחו"ל, כמו עלות של מלווים וטיסות. אמנם ההחזר הכספי עבור טיפולים אילו משתנה מקופה לקופה, אך ביטוח בריאות פרטי עשוי להכיל כיסויים נרחבים יותר ולהעניק למבוטחים החזר כספי גבוה יותר על אותם שירותים, ביחס לקופות החולים. כך לדוגמא, במקרים של טיפול חירום בחו"ל, ביטוח בריאות פרטי יעניק לכם כיסוי כספי נרחב עבור הוצאות שונות כמו – מלווים ולינה.
ביטוח בריאות פרטי – לא רק עבור מקרי חירום
ביטוח בריאות פרטי לא מיועד רק עבור מחלות קשות או מצבי חירום ומכיל שירותים וכיסויים נוספים אשר עשויים לסייע לאנשים רבים מכלל שכבות האוכלוסייה. כך לדוגמא, ספורטאים יכולים להנות מכיסויים ספציפיים עבור שירותים מסוימים כמו – דיאטנית ובדיקות תקופתיות. כמו כן, באמצעות ביטוח פרטי ניתן להנות מטיפולי רפואה משלימים רבים, מלבד אלו הניתנים דרך קופות החולים. בנוסף, זוגות רבים המתכננים להקים משפחה זכאים לכיסויים נרחבים במסגרת ביטוח בריאות פרטי עבור שירותים מסוימים כמו - בדיקות שוטפות המתבצעות במהלך ההריון ויועצת הנקה.
הרפורמה החדשה בתחום ביטוחי בריאות - כיצד היא תקל עלינו?
בשנת 2016 הונהגה רפורמה משמעותית בתחום ביטוחי הבריאות, כאשר חברות הביטוח נדרשו לשווק חבילת כיסויים בסיסית עבור מבוטחיהן, אולם כל חברה היתה רשאית לבחור אילו תנאים וכיסויים יכללו באותה חבילה.
במאי 2023 עתידה להיכנס לתוקף רפורמה חדשה בתחום ביטוחי הבריאות שתקל על המבוטחים ותאפשר להם להשוות בקלות בין מוצרי הביטוח השונים ולמנוע מצב של כפל ביטוח בריאות. כך שכל מבוטח יוכל לאתר בקלות את ביטוח הבריאות המומלץ ביותר, בהתאם לצרכיו ולנתוניו הרפואיים.
במסגרת הרפורמה, כל חברות הביטוח בישראל ידרשו להציע למבוטחיהן פוליסה בסיסית אחידה הכוללת מספר כיסויים בסיסיים – טיפולים מיוחדים המתבצעים בחו"ל כדוגמת השתלות, תרופות עבור מחלות כרוניות או תרופות מצילות חיים שאינן נכללות בסל הבריאות וניתוחים וטיפולים המהווים אלטרנטיבה לניתוחים בחו"ל. אל אותה פוליסה בסיסית יהיה ניתן להוסיף הרחבות וכיסויים נוספים על פי בחירה. על פי ההערכות רפורמה זו צפויה להוביל להוזלת ביטוח בריאות בחברות השונות, לעודד את התחרות בתחום ולשפר את איכות מוצרי הביטוח הניתנים כיום.
מה חשוב לבדוק לפני שבוחרים ביטוח בריאות פרטי?
לפני שבוחרים בביטוח בריאות פרטי כלשהו, יש להביא בחשבון מספר פרמטרים מרכזיים. עקבו אחר הסעיפים הללו ובחרו ביטוח בריאות מומלץ:
- הוותק והניסיון של חברת הביטוח – בארץ פועלות מספר חברות ביטוח מובילות, המציעות בין היתר ביטוחי בריאות פרטיים. כאשר בוחרים בחברת ביטוח מסוימת חשוב להתייחס למספר גורמים מרכזיים, בין אם מדובר במקצועיות ובניסיון של החברה, מגוון השירותים שהיא מציעה, כמות הספקים שהיא מעמידה לבחירת המבוטחים במקרה הצורך (בתי חולים, רופאים, מנתחים וכו') או טיב השירות שלה.
- תקציב – אמנם הרפורמה המתוכננת בתחום ביטוחי הבריאות עשויה להגביר את התחרות בין חברות הביטוח ולהוביל להוזלת ביטוחי הבריאות, אך עדיין, חשוב לבחון את מחירי הפרמיה בכל חברה, לבדוק את העלייה הצפויה במחיר הפרמיה לאורך השנים ולוודא כי הפוליסה כוללת את כל הכיסויים הבסיסיים הדרושים לכם. כך לדוגמא, אם אתם מעוניינים בביטוח בריאות למשפחה, בררו מראש את העלות עבר ביטוח בריאות לתינוק ולשאר הילדים ובדקו כיצד התעריפים עשויים להשתנות בהתאם לגילאים של בני המשפחה השונים.
- החרגות – מעבר לכיסויים הביטוחים המופיעים בפוליסת הביטוח, חשוב לדעת באילו מקרים לא תקבלו החזר במסגרת הפוליסה ולבצע השוואה מקיפה בין חברות הביטוח. שכן, בחברות מסוימות סעיף ההחרגה מחמיר יותר ואילו בחברות אחרות יש מעט יותר גמישות. עם זאת, חשוב לוודא כי סעיף ההחרגה לא מתייחס למקרים נפוצים יחסית כמו תאונות עבודה או תאונות דרכים.
- תהליך החיתום הרפואי - כאמור, במסגרת רכישת ביטוח בריאות פרטי יש לבצע תהליך חיתום רפואי, המהווה מעין הצהרת בריאות. במידה שאתם מתמודדים עם בעיות רפואיות שונות, חשוב לבדוק מראש באילו חברות ביטוח תוכלו לקבל השתתפות גבוה היותר ללא החרגות מסוימות או ללא תוספת משמעותית לעלות הפרמיה.
