חוק הסיעוד נכנס לתוקף בשנת 1988 ולפיו תושבי ישראל העונים על תנאים מסוימים זכאים לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. לפי החוק, תושבים שהגיעו לגיל פרישה ומתגוררים בביתם (ולא במוסד סיעודי) אשר זקוקים לסיוע בביצוע פעולות בסיסיות זכאים לגמלת סיעוד. הפעולות המדוברות הינן אכילה, שתייה, רחצה, הלבשה, קימה מהמיטה ושליטה על הסוגרים. הזכאות לגמלה מותנית לא רק בעמידה בקריטריונים אלה, אלא גם על סמך מבחן הכנסות. הגמלה כוללת עזרה של מטפל/ת אישית לסיוע בפעולות היום-יום ועזרה בניהול משק הבית, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, לחצן מצוקה, ביקור במרכזי יום לאזרחים ותיקים, שירותי כביסה וחברות בקהילה תומכת לאזרחים ותיקים.
מי מוגדר סיעודי
חולה סיעודי הוא אדם אשר כתוצאה ממצב רפואי קבוע נפגע תפקודו היום יומי והוא נזקק לסיוע בביצוע מרבית הפעולות הבסיסיות כגון אכילה, רחצה וכדומה. בנוסף, מתקיימים אחד או יותר מהמצבים הבאים:
החולה מרותק למיטה או לכיסא גלגלים, הוא אינו שולט בסוגרים ו/או הוא מתקשה בהליכה.
על מנת שחולה ייחשב לסיעודי אין צורך בהוכחת הזדקקותו להשגחה רפואית צמודה, אלא די בכך שהוא נזקק לעזרה של מטפל/ת צמוד/ה.
חולה המוגדר כתשוש נפש נחשב גם הוא לחולה סיעודי אף שהוא יכול להיות תפקודי מבחינת הפעולות היומיומיות. על הגדרת תשוש נפש עונה מי שסובל מירידה קוגניטיבית הכוללת בעיות זיכרון או בעיות בהתמצאות בזמן ובמקום.
פוליסת ביטוח סיעודי מקופ"ח
קופות החולים מציעות למבוטחיהן אפשרות לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי, דרך חברת ביטוח שבהסדר עמן. פוליסות אלו מאפשרות למבוטחים ליהנות מתנאים אחידים בין כל קופות החולים וחברות הביטוח. לעומת ביטוח סיעודי פרטי, הפרמיה נמוכה יותר אך יש לשים לב כי תקופת הביטוח מוגבלת בזמן והגמלה שמשולמת למבוטח מוגבלת לתקופה של 5 שנים בלבד. סכומי הפיצוי הכספי זהים בין קופות החולים והם תלויים בגיל בו הצטרף המבוטח ובמקום שהייתו (בביתו או במוסד סיעודי). כמו כן, יש לציין שפוליסות הביטוח הסיעודיות הפרטיות לא כוללות מקרים של סיעוד כתוצאה מתאונת עבודה או תאונת דרכים.
תנאי הביטוח הסיעודי של קופות החולים
אפשר להצטרף לביטוח הסיעודי של כל אחת מקופות החולים בכל גיל, אך זאת תחת תנאי בדיקת מצבו הבריאותי של המבוטח בזמן ההצטרפות. סכום הפרמיה (התשלום החודשי לחברת הביטוח) ייקבע בהתאם לגיל בו המבוטח הצטרף, כאשר מבוטחים בגיל צעיר ישלמו פרמיה נמוכה יותר. ברכישת הביטוח הסיעודי, אין התניה לרכישת מוצרים אחרים כלשהם.
סוגי הסיעוד שניתן לקבל כוללים:
פיצוי: מבוטח שמתמודד בביתו יזכה לקצבה חודשית מהביטוח.
שיפוי: מבוטח ששוהה במוסד סיעודי יזכה לקצבה חודשית הלוקחת חלק בהוצאות השהייה במוסד. כדאי לשים לב שסכום השיפוי לא יעלה על 80% מהסכום הכולל ששילם בפועל למוסד.
ישנה תקופת המתנה של 60 יום בפוליסה, כלומר תגמולי הביטוח ישולמו רק 60 ימים מהמועד שבו המבוטח הפך לסיעודי. יש לשים לב שהפוליסה אינה מכסה מקרי סיעוד כתוצאה מתאונות דרכים ותאונות עבודה.
היתרונות והחסרונות בביטוח הסיעודי של קופות החולים
ראשית כל חשוב לציין כי משנת 2019, מרבית חברות הביטוח אינן מציעות פוליסות חדשות של ביטוח סיעודי פרטי, לכן מי שרוצה להצטרף היום לביטוח סיעודי פרטי יתקשה למצוא חברה שתבטח אותו. לכן האלטרנטיבה היא פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים. היתרון המרכזי בפוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים הוא גובה הפרמיה אשר הוא נמוך יותר מאשר ביטוח סיעודי פרטי. עם זאת, חשוב לציין שהפרמיה זו משתנה בהתאם לגיל המבוטח, והיא עלולה להתייקר מדי שנה.
החסרונות בפוליסות הסיעוד המוצעות על ידי קופות החולים כוללים את העובדה כי אין התאמה אישית של הפוליסה לצרכי המבוטח, כמו גם שתקופת הפיצוי מוגבלת ואין בה צבירת זכויות. בנוסף, תנאי הביטוח עשויים להשתנות לאחר תקופה מסוימת של ביטוח.
מעבר בין קופות חולים
אדם שכיום מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי בקופת חולים מסויימת יכול להחליט לעבור לקופת חולים אחרת, מבלי להפסיק את הרצף הביטוחי ומבלי שיידרשו ממנו בדיקות רפואיות נוספות. על מנת לעבור לפוליסה בקופה החדשה, יש לספק אישור שבעבר היה מבוטח בביטוח סיעודי לחברי הקופה שהוא עוזב, וזאת תוך 180 ימים מהיום בו הקופה החדשה ביקשה זאת ממנו.
לסיכום, קופות החולים מציעות למבוטחיהן פוליסות ביטוח סיעודי במסגרתו תהיו זכאים להגיש תביעה הסיעודית, יש לשים לב שתקופת הביטוח מוגבלת בזמן וכי הן אינן מכסות מקרים של סיעוד כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה.
שניתן להגיש למוסד לביטוח לאומי בנוסף לזכאות לתבוע את הביטוח הלאומי לקבלת קצבת סיעוד.
