מלבד הצד הרגשי והנפשי העצום, לעתים קרובות התמודדות עם מחלה חמורה גם דורשת הוצאות כלכליות גבוהות מאוד. עלויות אלה כוללות בין היתר תשלומים גבוהים לטיפולים רפואיים, תרופות, אשפוזים, נסיעות וכדומה. במקרים רבים, המבוטח או מי מבני משפחתו נאלצים להפסיק את העבודה לתקופות ארוכות, דבר הפוגע גם בהכנסה החודשית. כל אלה עלולים להביא את המשפחה למצוקה כלכלית.
לשם כך נועד ביטוח מחלות קשות. הכרת תהליך תביעת הביטוח במקרה כזה והפעולה הנכונה על פיו, תאפשר לקבל במהירות האפשרית את תגמולי הביטוח. קבלת הפיצוי החד-פעמי הזה יכולה להוות הקלה כלכלית משמעותית בתקופה קשה, ולאפשר למשפחה להתמקד בעיקר – טיפול והחלמה מהמחלה.מתי ניתן לתבוע ביטוח מחלות קשות?
מתי תובעים את הביטוח?
כדי להגיש תביעה לקבלת פיצוי מביטוח מחלות קשות, יש להיות מבוטח תחת פוליסה זו. הביטוח הזה הוא חלק מביטוחי הבריאות הפרטיים שניתן לרכוש בישראל דרך חברות הביטוח השונות. התביעה מוגשת עם גילוי אחת המחלות הקשות אשר כלולות ברשימה בפוליסה שלכם. רשימה זו משתנה מחברה לחברה, אך בדרך כלל כוללת מחלות כמו סרטן, התקפי לב, שבץ מוחי ועוד (כפי שיפורט בהמשך).
כדי לתבוע, עליכם להוכיח באמצעות תיעוד רפואי שהמחלה אכן אובחנה אצלכם או אצל המבוטח עבורו מוגשת התביעה. גילוי המחלה חייב להיות לאחר תחילת תוקפה של הפוליסה ולאחר תקופת האכשרה, אם היתה.
מי יכול להגיש תביעה?
התביעה מוגשת על-ידי המבוטח עצמו או על-ידי קרוב משפחה מדרגה ראשונה (בן/בת זוג, הורה או ילד) אם מדובר במבוטח שאינו כשיר לפעול עקב מחלתו. חברת הביטוח מחייבת להציג מסמכים רפואיים מלאים של המבוטח כדי להוכיח את גילוי המחלה.
מה נחשב מחלה קשה בביטוח זה?
ביטוח מחלות קשות מבוסס על הענקת סכום פיצוי חד-פעמי למבוטח בעת גילוי של אחת מעשרות מחלות המצוינות ברשימה הכלולה בפוליסה. סכום הפיצוי לא נקבע על ידי המבוטח אלא על ידי חברת הביטוח. לרוב, הסכום הזה יתבסס על הכפלת המשכורת החודשית של המבוטח פי 2 או פי 3. כלומר, אדם שמכניס 15,000 שקלים בחודש, הסכום שינקב עבורו כפיצוי יהיה 45-50 אלף שקלים. ההיגיון מאחורי קביעת הסכום משקף את התפקיד של הביטוח – להוות "גשר" כלכלי עבור מבוטח שלקה במחלה קשה.
כל חברת ביטוח מגדירה בפוליסה שלה מה נחשב כ"מחלה קשה" לצורך התביעה. בדרך כלל, מדובר במחלות הגורמות לנזק משמעותי לתפקוד הגוף, מאיימות על החיים או גורמות לנכות קשה וצפויה להיות מתמשכת.
המחלות שאותן מכסה כל פוליסת ביטוח מחלות קשות, לפי חוק:
- סרטן
- ניתוח מסתמי לב
- התקף לב
- ניתוח מעקפים
- שבץ מוחי
- ניתוח אבי העורקים
- טרשת נפוצה
- קרדיומיופטיה (ליקוי בשריר הלב)
מעבר לכך, בכל חברה קיימת רשימה מורחבת של מגוון מחלות אחרות שמכוסות על ידי הביטוח. בדרך כלל מדובר על 50-100 מחלות, נדירות יותר ופחות.
רשימת המחלות המלאה אצל כל חברה כוללת עשרות נוספות, כמו מחלות ניווניות של המוח והשרירים, חולי סרטן ספציפיים, הפרעות נפש קשות ומחלות נדירות אחרות. את הרשימה המדויקת של המחלות המכוסות וההגדרות המלאות שלהן תמצאו בפוליסה שרכשתם. רצוי להכיר אותה כדי לדעת במדויק מה מכוסה ומה לא.
תהליך התביעה
לאחר גילוי המחלה ואיסוף כל המסמכים הנדרשים, יש לפנות לחברת הביטוח במייל/פקס או באתר האינטרנט שלה, לבקש טופס תביעה וההוראות להגשתה. טופס התביעה כולל פרטים אישיים של המבוטח, פירוט לגבי המחלה ואבחנתה, כמו גם הפרטים הרפואיים המלאים.
חברת הביטוח תבדוק אם המחלה עונה על ההגדרות בפוליסה ובמידה וכן – הפיצוי המגיע ישולם למבוטח. חשוב להציג את כל המידע הרפואי במדויק ולפעול לפי הוראות חברת הביטוח. כך אפשר למנוע עיכובים ולקבל את תגמולי הביטוח המגיעים במהירות האפשרית, במצב הלא פשוט שנקלענו אליו.
להכיר את התהליך, בתקווה שלא נצטרך אותו
גילוי של מחלה קשה וחמורה הוא אירוע טראומטי ומאתגר עבור האדם והמשפחה מבחינה נפשית, גופנית וכלכלית כאחד. בזמנים כאלה, חשוב לזכור שביטוח מחלות קשות קיים כדי לסייע במצב ולהקל במידת האפשר את הנטל הכלכלי הכבד שמחלה שכזו גורמת. על ידי הכרת התהליך של תביעת הביטוח, המסמכים הנדרשים וזכויותיכם כלקוחות, תוכלו לפעול במהירות ויעילות כדי לממש את הפיצוי המגיע לכם מחברת הביטוח. בצורה זו, לפחות החלק הכלכלי-תפעולי יכול להיות מוסדר, ולאפשר לכם להתמקד בעיקר – ההתמודדות הנפשית והגופנית עם המחלה ותהליך ההחלמה.